SIPEMANDU DESA

FORM PERMINTAAN INFORMASI

Isi form di bawah ini untuk melakukan permohonan informasi.
Isian yang bertanda (*) wajib diisi.

Identitas Pemohon Informasi

Nama Pemohon Informasi *

NIK *

Nomor handphone *

Alamat email

Pendidikan

Pekerjaan

Jenis Kelamin

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Alamat Lengkap*

Identitas Pengguna Informasi

Nama Pengguna Informasi *

Nomor SKT

Nomor telepon *

Alamat email

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Desa/Kelurahan *

Alamat Lengkap*

Rincian Permohonan Informasi

Jenis Informasi yang Diinginkan*

Judul Informasi yang dibutuhkan*

Deskripsi Informasi yang dibutuhkan*

Alasan Permohonan Informasi *

Alasan Penggunaan Informasi *

Lampiran Fotocopy KTP atau Legalitas LSM (jpeg,jpg,png,pdf) *